被爆者一般疾病医療機関(被爆者の医療を担当)【公費負担番号19】について
被爆者一般疾病医療機関を辞退するとき、指定事項に変更があった場合は、届出が必要です。
様式名
指定の種別
申請または届出を要する事項
発 生 事 項 |
必 要 な 手 続 |
・一般疾病医療機関の指定を受けようとするとき |
(様式1) 指定申請書 |
・病院(診療所)から診療所(病院)へ変更 |
[保険医療機関番号が変更となる場合] (様式2) 辞退届 (変更前の指定に係るもの) |
・医療機関の名称の変更 |
[保険医療機関番号が変更とならない場合] (様式3) 変更届 |
・一般疾病医療機関を辞退しようとするとき |
(様式2) 辞退届 |
※ (様式2)辞退届、(様式3)変更届には、指定書を添付してください。
紛失の場合は、紛失届(様式任意)を併せて提出してください。
電子申請もできます。→指定申請はこちら、変更届はこちら、辞退届はこちら
担当部署及び提出先
電話
電子メール
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