先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について
目次
１ 目的 ２ 対象者 ３ 対象疾患 ４ 給付内容 ５ 申請手続 ６ 医療機関の方へ
７ もうすぐ２０歳になる方へ
トピックス
＊ 令和７年１月から、申請書類の様式が変更になりました。
＊ マイナ保険証をお持ちの方へ「お願い」
申請に必要な場合があるので、保険者から発行された、紙の「健康保険証」や「資格確認証」又は
「資格情報のお知らせ」は、廃棄しないでお持ちください。
１ 目的
先天性血液凝固因子障害等患者の医療保険等の自己負担分を治療研究事業として公費負担することで
患者の医療負担の軽減を図り、精神的、身体的不安を解消することを目的としています。
２ 対象者
次の項目をすべて満たしている方。
○対象疾患にかかっている方
○広島県内にお住まいの方（住民登録のある方）
○国民健康保険など、公的医療保険に加入している方
○原則20歳以上の方（18歳未満の方は、小児慢性特定疾病医療費助成制度で申請してください）
３ 対象疾患
□ 先天性血液凝固因子欠乏症のうち次の１１疾患
○第１因子（フィブリノゲン）欠乏症
○第２因子（プロトロンビン）欠乏症
○第５因子（不安定因子）欠乏症
○第７因子（安定因子）欠乏症
○第８因子欠乏症（血友病Ａ）
○第９因子欠乏症（血友病Ｂ）
○第10因子（スチュアートプラウア）欠乏症
○第11因子（ＰＴＡ）欠乏症
○第12因子（ヘイグマン因子）欠乏症
○第13因子（フィブリン安定化因子）欠乏症
○von willebrand（フォン・ヴィルブランド）病
□ 血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症
４ 給付の内容
（１）給付対象
認定された疾患にかかる医療のうち、健康保険及び介護保険が適用される次のサービスの自己負担額
○医療機関での診療（入院時の食事（生活）療養費を含む）
○調剤薬局での調剤
○訪問看護、介護予防訪問看護
○訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション
○居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導
○介護療養施設サービス、介護医療院サービス
※ 高額療養費に該当する場合は、保険者負担分を除いた自己負担額が公費負担の対象となります。
※ 血友病A･B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方は、「特定疾病療養受療証」の
自己負担限度額の１万円以内で公費負担します。
※ 認定された疾患の治療は、「広島県と委託契約を締結した医療機関」に限られます。
※ 差額ベッド料や文書料など、保険適用外の医療やサービスは、対象外です。
（２）給付期間
同一対象患者に対する給付期間は、原則１年を限度とし、年度末で終了します。
新規申請の場合は、申請書類一式を広島県が受理した日から、最初に到来する３月３１日までです。
（ただし、１月１日から３月３１日までの間に受理した場合は、翌年度の３月３１日までです。）
（３）医療機関
本事業の医療給付は、広島県と委託契約を締結した医療機関を受診した場合に限られます。
【医療機関の皆様へ】
本事業にかかる公費請求を行うには、広島県と委託契約を締結する必要があります。
詳しくは、「６ 医療機関の方へ」をご覧ください。
５ 申請手続き
（１）申請先・問い合せ先
○ 広島県 健康福祉局 疾病対策課 疾病対策グループ（しっぺいたいさくグループ）
〒730-8511 広島市中区基町１０－５２ 電話：０８２－５１３－３０７０
（２）申請時の留意事項
○ 患者ご本人のほか、保護者又は代理人（患者による委任状が必要）による申請もできます。
○ 認定された場合、受給者証の有効期間の始期は「申請書類一式」を広島県が受理した日からです。
○ 特定疾病療養受療証については、加入している医療保険へ申請し、必ず、交付を受けてください。
○ 申請後２か月を過ぎても書類が揃わない場合は、申請書類を返却します。
（３）申請に必要な書類
ア 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 (Wordファイル)(21KB)
イ 医師の診断書（様式は任意、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方を除く）
ウ 住民票
エ 医療保険の情報確認ができる書類
【次のいずれか１つを提出】
・ 紙の保険証のコピー（有効期間内のもの）
・ 資格情報のお知らせ（保険者から交付）のコピー
・ 資格確認書（マイナ保険証でない方へ保険者から交付）のコピー
・ マイナポータルから医療保険の資格情報をダウンロード
オ 特定疾病療養受療証の資格確認ができる書類
（血友病A・B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方）
【次のいずれか１つを提出】
・ 特定疾病療養受療証のコピー
・ 資格確認書（特定疾病療養受療証の情報が記載されたもの）のコピー
・ マイナポータル上の画面（特定疾病療養受療証の情報が表示されたもの）のコピー
カ 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染者と確認できる書類
（血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方）
【次のいずれか１つを提出】
・ 裁判所から交付された「裁判所による和解調書」の抄本
・ 独立行政法人医薬品医療機器総合機構から交付された「通知書」のコピー
（４）新規申請（疾患別の必要書類）
「 血友病Ａ、血友病Ｂ 」の方
ア 申請書、イ 診断書、ウ 住民票、エ 医療保険の情報確認書類、オ 特定疾病療養受療証の資格確認書類
「 上記以外の先天性血液凝固因子欠乏症 」の方
ア 申請書、イ 診断書、ウ 住民票、エ 医療保険の情報確認書類
「 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症 」の方
ア 申請書、ウ 住民票、エ 医療保険の情報確認書類、オ 特定疾病療養受療証の資格確認書類、カ 疾患の確認書類
（５）変更申請
氏名や住所（県内の転居）の変更、保険証の変更、受診医療機関の変更希望がある場合
・ 先天性血液凝固因子障害等医療受給資格変更申請書 (Wordファイル)(21KB)
・ 変更した内容を確認することができる書類
※ 特定疾病療養受療証をお持ちの方で保険証が変更になる場合は、必ず、新しい保険者へ
特定疾病療養受療証を申請し、交付を受けてください。
【例】◇◇国保（保険証と特定疾病療養受療証）から △▽けんぽ（保険証と特定疾病療養受療証）へ変更
（６）転入申請
他の都道府県で交付された受給者証をお持ちの方で、広島県内に転入後も引き続き希望がある場合
・ 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 (Wordファイル)(21KB)
・ 他の都道府県で交付された受給者証のコピー
・ 転入後の住民票
・ 医療保険の情報確認ができる書類
・ 特定疾病療養受療証の資格確認ができる書類
（血友病A・B、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方）
（７）その他の申請
＊ 再交付
紛失等により受給者証を使用できなくなった場合
・ 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書 (Wordファイル)(20KB)
※ 汚損の場合は、先天性血液凝固因子障害等医療受給者証（原本）を添付してください。
＊ 返 納
治癒や死亡、広島県外への転出、生活保護の受給等で対象に該当しなくなった場合
・ 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証（原本）
＊ 更 新
受給者証の有効期限は、３月３１日までなので、毎年、更新申請が必要となります。
受給資格のある方には、１２月ごろに更新案内を送付しますので、ご確認ください。
＊ 医療費の償還払い
受給者証の申請から交付までの間に、該当する医療費をすでに医療機関へ支払った場合
・ 先天性血液凝固因子障害等 償還払申請書 (Wordファイル)(58KB)
・ 診療報酬等領収証明書 (Wordファイル)(506KB)
※ 診療報酬等領収証明書は医療機関が作成しますが、文書料が生じる場合があります。（領収書は不可）
６ 医療機関の方へ
本事業の受給者に対して公費による治療を行う場合は、原則として事前に、広島県と委託契約を締結する必要があります。
契約を締結していない医療機関では、広島県の公費負担番号による請求はできませんので、ご注意ください。
（１）新規の申請
新たに医療機関を開設（保険医療機関コードの変更）、受給者から治療等の依頼があった場合
・先天性血液凝固因子障害等治療研究委託契約申請書 (Wordファイル)(23KB)
※ 申請していただきますと、県から委託契約書（案）を送付いたします。
（２）契約の変更
保険医療機関コードに変更がなく、医療機関名や所在地等に変更があった場合
・先天性血液凝固因子障害等治療研究委託契約変更届 (Wordファイル)(23KB)
※ 保険医療機関コードに変更がある場合は、（１）申請書 及び（３）解約届を提出してください。
（３）契約の解約
保険医療機関コードに変更がある場合（事業形態の変更、移転等）、契約を解約したい場合
７ もうすぐ20歳になる方へ
小児慢性特定疾病医療受給者証による医療費助成は、２０歳を超えたら対象外となります。
この事業に該当する場合は、様式をダウンロードし、必要書類を添付のうえ、申請して下さい。
○ 申請書類：５ （４）新規申請と同じです。
○ 受付開始：２０歳の誕生日の２か月前からです。（ただし有効期間の始期は、20歳の誕生日から）
