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（旧）介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定更新申請書様式
印刷用ページを表示する掲載日2024年3月28日
※各表内の添付資料は，対応する箇所の〇をクリックするとご覧いただくことができます。
※呉市・三次市所在の事業所については，宛名を「広島県知事」から「呉市長」，「三次市長」に変えて使用して下さい。
※ なお，申請に当たっては，「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無チェックリスト (PDFファイル)(164KB)」を活用することにより，業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか，併せて確認してください（届出様式・記載要領・Ｑ＆Ａ等は，「業務管理体制整備に関する届出及び検査について」からダウンロードできます）。
指定（許可）更新申請に係る各種様式
| サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 療 養 医 療 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
指定更新申請書 |
○ | ○ | ○ | |||||||||||
| 2 | 申請書作成補助表 | ○ | ○ | ||||||||||||
| 3 | 指定に係る記載事項 （別紙1-1～別紙16-2） 開設許可に係る記載事項 （別紙14） |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
| 4 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（更新申請月前月分(実績)及び申請月分）（参考様式1） | ||||||||||||||
| 勤務形態分類表（参考資料） | ○ | ○ | |||||||||||||
| 5 | 従業者一覧表 （参考様式1-4） |
○ | |||||||||||||
| 6 | 前3か月の利用者数 （参考様式12） |
○ | |||||||||||||
| 7 |
サービス管理責任者・児童発達支援管理者・児童指導員経歴書 (参考様式2-4） |
||||||||||||||
| 8 | 居室面積等一覧表 （参考様式4） |
○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 9 | 設備・備品等一覧表 （参考様式5） |
||||||||||||||
| 10 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地 （参考様式8-1,8-2） |
○ | |||||||||||||
| 11 | 当該申請に係る誓約書（参考様式9-1） | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||||||
| 12 | サービス提供責任者一覧表（参考様式11） | ||||||||||||||
| 13 |
介護支援専門員経歴書 （参考様式2-3） |
||||||||||||||
| 14 |
介護支援専門員一覧表 （参考様式10） |
||||||||||||||
○そのほかの様式
雇用証明書 (Wordファイル)(17KB)
従事証明書 (Wordファイル)(36KB)
○ 指定更新申請に必要な添付書類については，下記の早見表を参考にしてください。
指定更新申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)(16KB)
○サービス別の添付書類一覧については，下記の一覧表を参考にしてください。
指定（許可）更新申請に係る添付書類一覧表
| No. | サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 療 養 医 療 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 20 | 添付書類一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ |
○サービス別の自主点検表については，下記の一覧表を参考にしてください。
指定（許可）更新申請に係る自主点検表
| No. | サービスの種類 | 訪問介護 | 訪問入浴 | 訪問看護 | 訪 問 リ ハ |
通所介護 | 通 所 リ ハ |
短期生活 | 短期療養 | 特定施設 | 用具貸与 | 用具販売 | 福祉施設 | 老健施設 | 療 養 医 療 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 21 | 自主点検表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 22 | 自主点検表 （外部サービス利用型） |
○ | |||||||||||||
| 23 | 自主点検表 （ユニット型） |
○ | ○ | ○ |
関連情報
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