介護保険各種届出様式集／（予防）事業者指定・更新・変更・廃止等申請書様式

介護サービス事業所・施設の指定等の手続きについて (PDFファイル)(322KB)

介護保険施設及び介護医療院開設許可事項の変更に伴う手続きについて (PDFファイル)(356KB)

​各種申請、届出に必要な添付書類については、下記早見表及び各サービスの付表ファイル（チェックシート、留意事項）を参考にしてください。

　指定（許可）申請に係る添付書類早見表 (PDFファイル)(158KB)

　​指定（許可）更新申請に係る添付書類早見表 (Excelファイル)(21KB)

　変更届添付書類早見表 (PDFファイル)(244KB)

※再開届に必要な書類は、届出先の担当窓口にご相談ください。

※居宅サービスと予防サービスの指定（更新）手続きを同時に行う場合、重複する様式や添付書類は省略することができます。

 

　指定（許可）申請等に係る各種様式

〇　指定（許可）申請書【別紙様式第一号（一）】 (Excel)

〇　指定（許可）更新申請書【別紙様式第一号（二）】 (Excel)

〇　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書【別紙様式第一号（三）】 (Excel)

〇　指定を不要とする旨の申出書【別紙様式第一号（四）】 (Excel)

〇　変更届出書【別紙様式第一号（五）】 (Excel)

〇　再開届出書【別紙様式第一号（六）】 (Excel)

​〇　廃止・休止届出書【別紙様式第一号（七）】 (Excel)

〇　指定辞退届出書【別紙様式第一号（八）】 (Excel)

〇　介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書【別紙様式第一号（九）】 (Excel)

〇　介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書【別紙様式第一号（十）】 (Excel)

〇　介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書【別紙様式第一号（十一）】 (Excel)

 

〇　付表　／　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1】

 (※) 付表ファイル内にあるチェックリストについては、新規申請、更新申請の際に添付してください。変更届の際は不要です。留意事項のシートは添付不要です。

​ 1　訪問介護

付表(※) (Excel)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_01】 (Excel)​

 2　訪問入浴介護

付表(※) (Excel)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_02】 (Excel)

 3　訪問看護　

付表(※) (Excel)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_03】 (Excel)

 4　訪問リハビリテーション

付表(※) (Excelファイル)(43KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】 (Excel)

 5　居宅療養管理指導

付表(※) (Excelファイル)(40KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_11】 (Excel)

 6　通所介護　

付表(※) (Excelファイル)(69KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_04】 (Excel)

 7　通所リハビリテーション

付表(※) (Excelファイル)(56KB)​／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_05】 (Excel)

 8-1　短期入所生活介護（単独型）

付表(※) (Excelファイル)(53KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)

 8-2　短期入所生活介護（本体/特養）

付表(※) (Excelファイル)(58KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)

 8-3　短期入所生活介護（本体/特養以外）

付表(※) (Excelファイル)(60KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)

 9　短期入所療養介護

付表(※) (Excelファイル)(63KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_09】 (Excel)

 10　特定施設入居者生活介護

付表(※) (Excelファイル)(48KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_06】 (Excel)

 11　福祉用具貸与

付表(※) (Excelファイル)(36KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_07】 (Excel)

 12　特定福祉用具販売

付表(※) (Excelファイル)(35KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_07】 (Excel)

 13　介護老人福祉施設

付表(※) (Excelファイル)(62KB)／​従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_08】 (Excel)

 14　介護老人保健施設

付表(※) (Excelファイル)(70KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_09】 (Excel)

 15　介護医療院

付表(※) (Excelファイル)(85KB)／従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【標準様式1_10】 (Excel)

 

　その他様式（標準様式）

〇　受託居宅サービス事業所等【標準様式2】 (Excel)

〇　平面図【標準様式３】 (Excel)

〇　設備・備品等一覧表【標準様式４】 (Excel)

〇　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【標準様式５】 (Excel)

〇　誓約書【標準様式６】 (Excel)

〇　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧【標準様式７】 (Excel)

 

　参考様式

〇　共生型居宅サービス事業者の特例による指定不要の申出書 (Excel)　

〇　居室等面積一覧表 (Excel)

〇　指定（更新）申請書作成補助表（介護老人福祉施設） (Word)

〇　開設許可（更新）申請書作成補助表（介護老人保健施設） (Word)

〇　開設許可（更新）申請書作成補助表（介護医療院） (Word)

〇　介護サービス事業所一覧 (Excel)

 

 

指定（許可）申請に係る自主点検表兼現地調査確認表

 

　その他

○各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について
　　厚生労働省依頼文 (PDF)
　　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（別紙１） (Word)

 

※保険医療機関・保険薬局のみなし指定対象事業者については、申請の必要はありません。ただし、サービスによっては事前の届出が必要になります。　詳しくはこちら→　保険医療機関・保険薬局の皆様へ (Word)

※呉市・三次市所在の事業所については、あて名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用して下さい。

〇協力医療機関に関する届出書について
　令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称や取り決め内容等を指定権者に届け出ることが義務づけられました。
　詳細はこちらで確認してください。➡　協力医療機関に関する届出書

○サテライト事業所（出張所等）の取扱いについて
　訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護のサテライト事業所を設立する場合は、こちらを確認してください。➡　サテライト事業所（出張所等）の取扱いについて (PDFファイル)(138KB)

関連情報

• 介護保険事業所・施設の指定申請等の手続きについて
• 介護保険サービスの事業概要について（令和３年度版）
• 業務管理体制整備に関する各種届出について