（旧）介護保険各種届出様式集／廃止・休止等届出様式

※このページに掲載されている様式は、令和６年３月３１日までのものです。

令和６年４月１日以降は新様式を使用してください。 ⇒新様式はコチラ

※各表内の添付資料は、表内の対応する箇所をクリックするとご覧いただくことができます。

※呉市・三次市所在の事業所については、宛名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用して下さい。

※　なお、届出に当たっては、「業務管理体制の整備に係る届出の必要性の有無確認用チェックリスト (PDFファイル)(124KB)」を活用することにより、業務管理体制の整備に係る届出が適切に提出されているか、併せて確認してください（届出様式・記載要領・Ｑ＆Ａ等は、「業務管理体制整備に関する届出及び検査について」からダウンロードできます）。

廃止・休止等届に係る各種様式　

No.	サービスの種類	訪問介護	訪問看護	通所リハ	短期療養	福祉施設	老健施設	療養医療	介護医療院
1	再開届出書（様式第16号）	○ (Word) ○ (Excel) 【記載例】再開届 (Wordファイル)(41KB) ※自主点検確認票兼現地確認票を添付すること。
2	廃止・休止届出書（様式第16号の2）	○ (Word) ○ (Excel) 【記載例】廃止・休止届 (Word) ※介護老人福祉施設と介護療養型医療施設は、廃止届ではなく指定辞退届出書（様式第17号)になります。
3	指定辞退届出書（様式第17号）					○ (Word) ○ (Excel)		○ (Word) ○ (Excel)
4	指定を不要とする旨の申出書（様式第14号）		○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)	○ (Word) ○ (Excel)
5	広告事項許可申請書（様式第22号、第27号）						様式第22号 ○ (Word) ○ (Excel)		様式第27号 ○ (Word) ○ (Excel)