専門医療機関連携薬局の申請・届出をするとき

専門医療機関連携薬局とは

高齢化が進展し、住み慣れた地域で安心して暮らしていくために、医薬品の使用等に関して、薬局や薬剤師のより一層のサポートが求められています。また、がんや糖尿病等は、外来での治療が増加しています。

地域に暮らす住民・患者が、自身に適した薬局を選択することができるよう、一定の機能を持つ薬局を都道府県が認定する制度が令和３年８月１日から始まりました。

当該認定薬局の１つである、専門医療機関連携薬局とは、「がん等の専門的な薬学管理に関係機関と連携して対応できる薬局」を示します。

広島県内の専門医療機関連携薬局は、専門医療機関連携薬局一覧（令和６年５月15日現在） (PDFファイル)(39KB)をご覧ください。

相談窓口・手続きについて

１ 相談・受付窓口
薬務課及び各保健所（支所）で受付しています。薬務課及び保健所（支所）一覧 (PDFファイル)(78KB) をご覧ください。

２ 受付期間
平日（土曜日、日曜日、祝日及び１２月２９日から翌年１月３日までを除く）

専門医療機関連携薬局について
１．新規認定
２．認定更新
３．認定事項の変更
４．書換え交付
５．再交付
６．廃止

１．新規認定

申請書類及び添付書類

申請書類及び添付資料は２部提出してください。
ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、申請書類及び添付書類を１部提出してください。
※申請書類等については、事前に提出窓口に御相談ください。

申請書類

• 専門医療機関連携薬局認定申請書（(Wordファイル)(177KB)・(PDFファイル)(189KB)）
  記載例 (PDFファイル)(157KB)

添付書類

• 診断書
  申請者（申請者が法人の場合は薬事に関する責任を有する役員）が、法第５条第３号へに該当するおそれがある場合（申請書（7）の項がありの場合）にのみ添付してください。（任意様式※）
• ※精神機能の障がいの程度・内容により、認定された業務を行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので、具体的に記載されたものを提出してください。
  「法第５条第３号へ」
  精神の機能の障害により地域連携薬局開設者の業務を適切に行うに当たっての必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない
• 専門医療機関連携薬局認定基準適合表（がん）（(Wordファイル)(56KB)・(PDFファイル)(599KB)）
  適合表後半に掲載されている、記載要領によって必要事項を記載してください。

※以下の添付書類については、専門医療機関連携薬局認定基準適合表の後半に掲載されている、記載要領を十分御確認の上、作成してください。

• 利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備がわかる図面、写真等
  配慮の内容がわかるよう、必要に応じてその旨を記載してください。
• 高齢者、障害者等に配慮した構造設備がわかる図面、写真等
  配慮の内容がわかるよう、必要に応じてその旨を記載してください。
• がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して報告及び連絡した際の資料の写し
  個人情報に該当する箇所はマスキングしてください。
  資料例は「トレーシングレポート（服薬情報提供書）≪広島県版≫」が挙げられます。詳細は（一社）広島県病院薬剤師会ホームページへ。
• 他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し
  該当部分がわかるように印をつけてください。
• 利用者等に交付する連絡先等が記載されたもの
• 具体的な休日及び夜間の当番日を示すもの
• 他の薬局開設者の薬局からの求めに応じてがんに係る医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の写し
  該当部分がわかるように印をつけてください。
• 継続して１年以上常勤として勤務している薬剤師の体制及びがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し（(Wordファイル)(15KB)・(PDFファイル)(105KB)）
• 認定を受けたことを証する書類
  医薬品医療機器法施行規則に規定する基準に基づき厚生労働大臣に届け出た団体が認定したものが対象です。団体については、厚生労働省のホームページをご覧ください。
• 地域の他の医療機関に医薬品の適正使用に関する情報提供した文書等の写し（１回分）
• 麻薬小売業者免許証の写し

その他

• 麻薬小売業者の免許取得が必要です。
• がん治療に係る医療機関とは、がん診療連携拠点病院が該当します。詳細は広島がんネットを確認してください。

申請手数料

１１，０００円
（※原則窓口で現金で納付してください。詳細は、手数料納付方法をご覧ください。）

参考

広島県におけるかかりつけ薬剤師・薬局推進に向けたアクションプラン

２．認定更新

申請書類及び添付書類

認定の有効期間は、１年間です。
引き続き認定を受ける場合は、有効期間が満了する１か月前までに更新申請をしてください。
有効期間を過ぎると更新できません。（新規での認定申請になります。）
更新申請を行わない場合には、廃止又は有効期間終了後３０日以内に返納届に認定証（原本）を添えて提出して下さい。
申請書類及び添付資料は２部提出してください。
ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、申請書類及び添付書類を１部提出してください。
※申請書類等については、事前に提出窓口に御相談ください。

申請書類

• 専門医療機関連携薬局更新申請書（(Wordファイル)(170KB)・(PDFファイル)(206KB)）
  記載例 (PDFファイル)(167KB)

添付書類

• 診断書
  申請者（申請者が法人の場合は薬事に関する責任を有する役員）が、法第５条第３号へに該当するおそれがある場合（申請書（7）の項がありの場合）にのみ添付してください。（任意様式※）
  ※精神機能の障がいの程度・内容により、認定された業務を行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので、具体的に記載されたものを提出してください。
  「法第５条第３号へ」
  精神の機能の障害により地域連携薬局開設者の業務を適切に行うに当たっての必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない
• 専門医療機関連携薬局認定基準適合表（がん）（(Wordファイル)(56KB)・(PDFファイル)(599KB)）
  適合表後半に掲載されている、記載要領によって必要事項を記載してください。

※以下の添付書類については、専門医療機関連携薬局認定基準適合表の後半に掲載されている、記載要領を十分御確認の上、作成してください。

• 利用者の服薬指導等の際に配慮した構造設備がわかる図面、写真等
  配慮の内容がわかるよう、必要に応じてその旨を記載してください。
• 高齢者、障害者等に配慮した構造設備がわかる図面、写真等
  配慮の内容がわかるよう、必要に応じてその旨を記載してください。
• がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に対して報告及び連絡した際の資料の写し
  個人情報に該当する箇所はマスキングしてください。
  資料例は「トレーシングレポート（服薬情報提供書）≪広島県版≫」が挙げられます。詳細は（一社）広島県病院薬剤師会ホームページへ。
• 他の薬局に対して利用者の薬剤等の情報を報告及び連絡する際の方法等を示した手順書等の写し
  該当部分がわかるように印をつけてください。
• 利用者等に交付する連絡先等が記載されたもの
• 具体的な休日及び夜間の当番日を示すもの
• 他の薬局開設者の薬局からの求めに応じてがんに係る医薬品を提供する場合の手順を示した手順書等の写し
  該当部分がわかるように印をつけてください。
• 継続して１年以上常勤として勤務している薬剤師の体制及びがんに係る専門的な内容の研修の実施計画の写し（(Wordファイル)(15KB)・(PDFファイル)(105KB)）
• 認定を受けたことを証する書類
  医薬品医療機器法施行規則に規定する基準に基づき厚生労働大臣に届け出た団体が認定したものが対象です。団体については、厚生労働省のホームページをご覧ください。
• 地域の他の医療機関に医薬品の適正使用に関する情報提供した文書等の写し（１回分）
• 麻薬小売業者免許証の写し
• 現認定証　原本１部、写し１部（広島市内で薬局を開設されている方は、原本のみ）

その他

• 麻薬小売業者の免許取得が必要です。
• がん治療に係る医療機関とは、がん診療連携拠点病院が該当します。詳細は広島がんネットを確認してください。

申請手数料

１１，０００円
（※原則窓口で現金で納付してください。詳細は、手数料納付方法をご覧ください。）

参考

広島県におけるかかりつけ薬剤師・薬局推進に向けたアクションプラン

３．認定事項の変更

変更書及び添付書類

変更書及び添付書類は２部提出してください。ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、申請書類及び添付書類を１部提出してください。

変更届（(Wordファイル)(18KB)・(PDFファイル)(69KB)）
記載例 (PDFファイル)(338KB)

変更前に届出が必要な場合

• 専門医療機関連携薬局の名称
  添付書類はありません

変更後３０日以内に届出が必要な場合及びその添付書類

• 専門医療機関連携薬局開設者の氏名（法人の場合は主たる事務所の名称及び代表者）が変更した場合
  ・法人の場合→登記事項証明書
  ・個人の場合→戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
• 専門医療機関連携薬局開設者の薬事に関する責任を有する役員が変更した場合（法人に限る）
  新たに役員が加わった場合、新たな役員の法第５条第３号イ～トに規定する欠格条項への該非を記載してください。詳細は上記記載例をご覧ください。
  ・登記事項証明書
  ・新たな役員の診断書
  新たな役員が、法第５条第３号へに該当するおそれがある場合（上記の記載例（５）に該当する場合）にのみ添付してください。（任意様式※）
  ※精神機能の障がいの程度・内容により、認定された業務を行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを、専門家の意見を聞いて判断しますので、具体的に記載されたものを提出してください。
  「法第５条第３号へ」
  精神の機能の障害により地域連携薬局開設者の業務を適切に行うに当たっての必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない
• 法第６条の３第２項第２号に規定する認定を受けた薬剤師の変更
  ・使用関係を証する書類
  ・認定証の写し
  医薬品医療機器法施行規則に規定する基準に基づき厚生労働大臣に届け出た団体が認定したものが対象です。団体については、厚生労働省のホームページをご覧ください。
• 法第６条の３第２項第２号に規定する認定を受けた薬剤師の氏名変更
  添付書類はありません。

４．書換え交付

専門医療機関連携薬局認定証に記載されている事項を変更した場合、書換え交付を申請することができます。

申請書類及び添付資料

申請書類は２部提出してください。ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、申請書類を１部提出してください。

申請書類

・書換え交付申請書（(Wordファイル)(117KB)・(PDFファイル)(168KB)）

添付書類

・専門医療機関連携薬局認定証

申請手数料

２，０００円（原則窓口で現金で納付してください。詳細は、手数料納付方法をご覧ください。）

５．再交付

専門医療機関連携薬局認定証を紛失又は汚損した場合、再交付を申請することができます。

申請書類及び添付資料

申請書類は２部提出してください。ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、申請書類を１部提出してください。

申請書類

・再交付申請書（(Wordファイル)(121KB)・(PDFファイル)(125KB)）

添付書類

・専門医療機関連携薬局認定証（汚損した場合）

申請手数料

２，９００円

（原則窓口で現金で納付してください。詳細は、手数料納付方法をご覧ください。）

６．廃止

専門医療機関連携薬局と称することをやめたのち、３０日以内に廃止届及び認定証を提出してください。

廃止届は２部提出してください。ただし、広島市内で薬局を開設されている方は、廃止届を１部提出してください。

• 廃止届（(Wordファイル)(19KB)・(PDFファイル)(69KB)）
• 添付書類
  ・専門医療機関連携薬局認定証