医療法にかかる病院・診療所・助産所関係申請書等の様式
- 様式は当ページ下部の「ダウンロードファイル」からダウンロードできます。
- 当ページに掲載されている様式は広島県が許可・受理をするものが対象です。
- 広島市，呉市，福山市内に所在する診療所（病床設置を除く）及び助産所に関する申請等は各市が許可・受理することになりますので，各市が定める様式により各市保健所に提出してください。
- 病院に関する許可・受理について広島市，呉市に事務を一部移譲しています。当ページ下部の「関連情報」を参考にしてください。
- 令和３年８月より押印が廃止になりました。
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区分 |
申請書・届出名称 |
様式 |
備考 |
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開設許可 |
病院・診療所開設許可申請書 |
様式第１号 |
診療所については開設者が非医師・非歯科医師のものが対象 |
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助産所開設許可申請書 |
様式第２号 |
開設者が非助産師のものが対象 |
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病院・診療所・助産所開設届 |
様式第１３号 |
病院・診療所・助産所の開設許可後に提出する開設届 |
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構造設備 |
病院・診療所・助産所構造設備検査申請書 |
様式第１８号 |
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開設届 |
診療所開設届 |
様式第１４号 |
開設者が医師・歯科医師のものが対象 |
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助産所開設届 |
様式第１５号 |
開設者が助産師のものが対象 |
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許可等の変更 |
病院・診療所・助産所開設許可事項変更許可申請書 |
様式第１１号 |
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病院・診療所・助産所開設許可（開設届出）事項変更届 |
様式第１２号 |
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病床 |
診療所病床設置許可申請書 |
様式第１号の２ |
診療所に病床を設置する場合 |
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診療所病床設置許可事項変更許可申請書 |
様式第１１号の２ |
診療所の病床を増床する場合 |
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診療所病床設置届 |
様式第１１号の３ |
医療法第７条第３項に基づき診療所病床を設置する場合 |
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診療所病床設置許可事項変更届 |
様式第１２号の２ |
診療所の病床を減少する場合 |
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病床転換届 |
様式第３９号 |
病院の精神病床及び療養病床を介護保健施設等に転換するとき |
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地域医療支援病院 |
地域医療支援病院の名称使用承認申請書 |
様式第３号 |
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地域医療支援病院業務報告書 |
様式第６号の２ |
２部（正１部，副１部）提出 | ||
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管理・運営 |
専属薬剤師設置免除許可申請書 |
様式第４号 |
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病院・診療所・助産所管理免除許可申請書 |
様式第５号 |
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二以上の病院等の管理許可申請書 |
様式第６号 |
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病院内における医師の宿直免除申請書 |
様式第１９号 |
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廃止 |
病院・診療所・助産所休止（廃止・再開）届 |
様式第１６号 |
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病院・診療所・助産所開設者死亡（失そう）届 |
様式第１７号 |
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エックス線・診療用放射線関係 |
設置 |
エックス線装置設置届 |
様式第２０号 |
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診療用高エネルギー放射線発生装置設置届 |
様式第２１号 |
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診療用粒子線照射装置設置届 |
様式第２１号の２ |
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診療用放射線照射装置設置届 |
様式第２２号 |
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診療用放射線照射器具設置届 |
様式第２３号 |
物理的半減期が３１日以上が対象 |
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診療用放射線照射器具設置届 |
様式第２４号 |
物理的半減期が３０日以下が対象 |
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診療用放射線照射器具翌年使用予定届 |
様式第２５号 |
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放射性同位元素装備診療機器設置届 |
様式第２６号 |
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診療用放射性同位元素等備付届 |
様式第２７号 |
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診療用放射性同位元素等翌年使用予定届 |
様式第２７号の２ |
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変更 |
エックス線装置設置届等変更届 |
様式第２８号 |
診療用高エネルギー放射線発生装置，診療用放射線器具・装置，放射性同位元素，診療用放射性同位元素にかかる変更も含む |
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廃止 |
エックス線装置廃止届 |
様式第２９号 |
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診療用高エネルギー放射線発生装置等廃止届 |
様式第３０号 |
診療用放射線照射器具・装置，放射性同位元素装備診療機器にかかる廃止も含む |
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診療用放射性同位元素等廃用届 |
様式第３１号 |
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診療用放射性同位元素等廃止後の措置の届 |
様式第３１号の２ |
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関連情報
ダウンロード
- 様式第１号(病院・診療所開設許可申請） (Wordファイル)(113KB)
- 様式第１号の２（診療所病床設置許可申請） (Wordファイル)(44KB)
- 様式第２号（助産所開設許可申請） (Wordファイル)(41KB)
- 様式第３号（地域医療支援病院名称承認申請） (Wordファイル)(28KB)
- 様式第４号（専属薬剤師設置免除許可申請） (Wordファイル)(33KB)
- 様式第５号（病院・診療所・助産所管理免除許可申請） (Wordファイル)(32KB)
- 様式第６号（二以上の病院等の管理許可申請） (Wordファイル)(39KB)
- 様式第６号の２（地域医療支援病院業務報告書） (Wordファイル)(37KB)
- 様式第１１号（病院・診療所・助産所開設許可事項変更許可申請） (Wordファイル)(32KB)
- 様式第１１号の２（診療所病床設置許可事項変更許可申請） (Wordファイル)(31KB)
- 様式第１１号の３（診療所病床設置届） (Wordファイル)(33KB)
- 様式第１２号（病院・診療所・助産所開設許可（開設届出）事項変更届） (Wordファイル)(32KB)
- 様式第１２号の２（診療所病床設置許可事項変更届） (Wordファイル)(31KB)
- 様式第１３号（病院・診療所・助産所開設届） (Wordファイル)(38KB)
- 様式第１４号（診療所開設届） (Wordファイル)(47KB)
- 様式第１５号（助産所開設届） (Wordファイル)(47KB)
- 様式第１６号（病院・診療所・助産所休止（廃止・再開）届） (Wordファイル)(30KB)
- 様式第１７号（病院・診療所・助産所開設者死亡（失そう）届） (Wordファイル)(30KB)
- 様式第１８号（病院・診療所・助産所構造設備検査申請） (Wordファイル)(30KB)
- 別紙（自主検査結果の届出書） (Wordファイル)(17KB)
- 様式第１９号（病院内における医師の宿直免除申請） (Wordファイル)(47KB)
- 様式第２０号（エックス線装置設置届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２１号（診療用高エネルギー放射線発生装置設置届） (Wordファイル)(25KB)
- 様式第２１号の２（診療用粒子線照射装置設置届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２２号（診療用放射線照射装置設置届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２３号（診療用放射線照射器具設置届（物理的半減期31日以上）） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２４号（診療用放射線照射器具設置届（物理的半減期30日以下）） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２５号（診療用放射線照射器具翌年使用予定届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２６号（放射性同位元素装備診療機器設置届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２７号（診療用放射性同位元素等備付届） (Wordファイル)(26KB)
- 様式第２７号の２（診療用放射性同位元素等翌年使用予定届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第２８号（エックス線装置設置届等変更届） (Wordファイル)(31KB)
- 様式第２９号（エックス線装置廃止届） (Wordファイル)(24KB)
- 様式第３０号（診療用高エネルギー放射線発生装置等廃止届） (Wordファイル)(30KB)
- 様式第３１号（診療用放射性同位元素等廃用届） (Wordファイル)(26KB)
- 様式第３１号の２（診療用放射性同位元素等廃止後の措置の届） (Wordファイル)(26KB)
- 様式第３９号（病床転換届） (Wordファイル)(39KB)